Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Freien Wählervereinigung Freie Wähler Köln:

Name/Vorname: ______________________________________________________

Straße/Hausnummer: __________________________________________________

PLZ/Ort: ____________________________________________________________

Telefon:_______________________ E-Mail:________________________________

Geburtsdatum: _________________ Staatsangehörigkeit: _____________________

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Hiermit ermächtige ich das Freie Wähler Köln bis auf Widerruf, den von mir jährlich

zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag meinem Konto durch Lastschrifteinzug zu belasten:

Mitgliedsbeitrag pro Jahr (Zutreffendes bitte ankreuzen):

   60,00 Euro    30,00 Euro (für Schüler, Studenten, Arbeitslose)

Bankverbindung:

Kontonummer: _______________________________________________________

Bankleitzahl : ________________________________________________________

Kreditinstitut: ________________________________________________________

_________________________ _________________________
                Ort, Datum                                        Unterschrift

Freie Wähler Köln, Martin Klein (Vorsitzender), Weinsbergstr. 74, 50823 Köln
Kto. 1900116805, BLZ 370 501 98, Sparkasse KölnBonn

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